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《医疗保障基金使用监督管理条例》发布

强化监管 严防“看病钱”变“唐僧肉”

  医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”,对其使用的监督管理始终受到社会广泛关注。近日,《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)正式公布,将于2021年5月1日起施行。

  严防“看病钱”变成“唐僧肉”

  医保基金的使用,不仅涉及群众的切身利益,也关系到医保制度的健康持续发展,但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势比较严峻。中国社科院保险与经济发展研究中心副主任王向楠在接受《金融时报》记者采访时表示:“医保基金使用中涉及的主体多,利益存在不一致,导致风险点很多。对于查实的骗取医保基金行为,行政和刑事处罚力度相对较弱,再加上监督检查的成本较高、难度较大,也是违法行为高发的重要原因。”

  近年来,医保基金成为一些不法分子眼中的“唐僧肉”。这在国家医保局副局长施子海透露的一组数据中得到清晰体现。据施子海介绍,2019年,全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家,采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家,占被检查机构的32%,当年追回医保基金115.6亿元。而在去年接受检查的60万家定点医药机构中,也有超过一半以上的定点医药机构不同程度地存在基金使用方面的问题。

  在近日举行的国务院政策例行吹风会上,公安部刑事侦查局政委秦运彪表示:“近几年,医保诈骗呈高发多发态势,一些定点医药机构大肆骗保,一批不法分子倒卖药品骗保牟利。仅2020年,全国公安机关就侦办此类案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。”

  由此可见,加强医保基金使用监督管理有着迫切的现实需要。在此背景下,《条例》在健全监督体制、强化监管措施之余,也进一步加强了对骗保等违法行为的惩处。例如,对于通过虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出的定点医药机构,由医保行政部门责令退回并采取处骗取金额2倍以上5倍以下罚款等措施。个人骗保行为也将遭受责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款等措施的惩罚。

  商保机构可扮演重要角色

  如何更好地守护人民群众的“看病钱”?商业保险机构可以作出重要贡献。王向楠表示:“商保机构一直很重视反欺诈工作,积累了技术方法和人才队伍。商保机构可以结合医保和商保部门的就医人员身份、疾病情况、医治情况等信息数据,通过信息化智能化模型,高效率地判断风险点;明确核查线索,进行智能调度和精准发调;分配本机构或合作机构的人员,通过住院代表、流动巡查等方式查证参保人的住院、门诊等就医行为,特别是能低成本地应对异地就诊行为。此外,商保机构还能够利用前沿金融科技和消费者保护理念,完善参保人的信息保护机制。”

  事实上,保险公司已经在强化医保基金监管中贡献了自身的专业力量。据悉,2019年、2020年,国家医保局通过招标引入中国人寿、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险公司参与国家医保局飞行检查工作。其中,2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查,查出涉嫌违规资金22.32亿元。部分省市也参照国家飞行检查模式,探索引入商业保险公司参与本地医保基金监管工作,如云南省将第三方提供医保监管服务纳入医疗保险稽核服务,建立了第三方参与医保基金监管经费保障机制。

  保险公司也成为医保基金监管方式创新试点工作中的重要第三方机构力量。国家医保局在去年7月完成的监管方式创新试点中期评估情况显示,26个试点中80%引入了商业保险公司参与基金监管,试点普遍取得较好成效,为强化医保基金监管探索了经验。

  科技赋能强化监管合力

  《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,改革完善医保基金监管体制,加强医保基金监管能力建设,进一步健全基金监管体制机制,切实维护基金安全,提高基金使用效率。其中,也包括积极引入第三方监管力量。国家医保局此前也表示,将加强与商业保险机构在打击欺诈骗保、智能审核等方面的合作,协同发挥监管合力。

  记者注意到,2019年,平安医保科技就曾中标国家医保局医疗保障信息平台建设工程第七包——宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目。截至目前,平安医保科技已累计中标10余个省级医保平台建设工程项目。去年9月,中国太保旗下太平洋医疗健康研发的医保基金运行大数据风控平台也在浙江衢州正式上线。据了解,通过和衢州医保部门合作,加上中国太保长期以来经办医保累积的经验,这一大数据风控平台设计了近500项指标,整合了跨部门、跨学科、跨区域的十几亿组数据,通过大数据建模,能够以可视化图表形式对医保基金的收入、支出、结余情况进行实时监测预警、趋势预测。

  在业内人士看来,与传统的监管方式相比,保险行业利用大数据技术对全量数据进行深度分析,有助于从宏观、中观、微观不同层面精准锁定风险点,大幅提高医保基金监管效能,从而能够有效规避传统基金监管以收定支、短期监管的短板,使医保基金支出预测更为精确,精准支持医保部门进行统筹决策,完善医保资源配置。

责任编辑:袁浩